Date
Prénom
Nom
Numéro de membre
	Contribution	00.00 $ 25.00 $ 50.00 $
	Campagne des oeuvres	aucun l livret 10$ 2 livrets 20$ 3 livrets 30$ 4 livrets 40$ 5 livrets 50$ 6 livrets 60$ 7 livrets 70$ 8 livrets 80$ 9 livrets 90$ 10 livrets 100$
	Don	0.00 $ 5.00 $ 10.00 $ 15.00 $ 20.00 $ 25.00 $ 30.00 $ 35.00 $ 40.00 $ 45.00 $ 50.00 $ 55.00 $ 60.00 $ 65.00 $ 70.00 $ 75.00 $ 80.00 $ 85.00 $ 90.00 $ 95.00 $ 100.00 $
		Total
Adresse courriel
Commentaires
	Veuillez noter le montant total à payer, pour l'étape suivante